Praktijk voor PMKT

* Geeft verplicht veld aan

Naam van jeugdige *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Email *

Gezinsituatie gezag berust bij: *

Beide ouders Een van de ouders (eenhoofdig)

Anders namelijk: *

Verwijsbrief / beschikking *

Verwijsbrief van huisarts of jeugdarts Beschikking CJG / Sociaal wijkteam Particulier traject

Naam doorverwijzer (huisarts, CJG-er, collega, familie) *

Locatie van behandeling *

Breda Drimmelen

Korte omschrijving zorg(en) en hulpvraag *

Na het ontvangen van het volledig ingevulde aanmeldingsformulier zullen wij u telefonisch of per e-mail benaderen om een telefonisch screeningsgesprek in te plannen. Tijdens dit gesprek zullen we inschatten of ons zorgaanbod past bij uw hulpvraag en u nadere informatie geven over de praktijk.

Versturen

Praktijk voor Psychomotorische Kindertherapie is aangesloten bij:

Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Lidnummer: 109189

Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Kindertherapeuten
Lidnummer: 109189

AGB-code zorgverlener: 90104270
AGB-code praktijk: 90063591